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お手数ですが、以下の項目にお答えください。 内容を確認した上、担当者からご連絡を差し上げます。 なお、＊印は必須事項です。 お名前（全角入力）＊ フリガナ（全角入力）＊ 性別 男性    女性 年齢（半角入力） 歳 ご職業＊ 会社員 公務員 自営業 その他 家族構成 男性 女性 歳、 男性 女性 歳 男性 女性 歳、 男性 女性 歳 男性 女性 歳、 男性 女性 歳 ■以下は、現在のお住まいについてお聞かせください。 形態＊ 賃貸アパート 賃貸マンション 分譲マンション 官舎・社宅 持ち家 その他 ※「その他」を選択された方のみご記入ください。 負担面＊ 特になし 家賃 住宅ローン 円/月 部屋数と広さ リビング ： 帖 洋室 ： 帖、 帖、 帖 和室 ： 帖、 帖、 帖 その他 ： 帖、 帖、 帖 現在のお住まいの不満な点を順に3箇所あげて下さい。 ［１］ 台所が リビングが トイレが 風呂が 廊下が 寝室が 駐車場が その他 狭い 暗い 古い 利便性が悪い 通気性が悪い うるさい その他 ［２］ 台所が リビングが トイレが 風呂が 廊下が 寝室が 駐車場が その他 狭い 暗い 古い 利便性が悪い 通気性が悪い うるさい その他 ［３］ 台所が リビングが トイレが 風呂が 廊下が 寝室が 駐車場が その他 狭い 暗い 古い 利便性が悪い 通気性が悪い うるさい その他 ■以下は、新居に対するご希望をお聞かせください。 階数＊ 平屋 1階建て 2階建て 3階建て その他 広さ・規模＊   坪 LDK （記入例：50坪、3LDK、等） 居室規模 リビング ： 帖     台所 ： 帖 風呂 ： 帖     子供部屋 ： 帖、 帖 その他の希望 ※「吹抜けが欲しい」「広い納戸が欲しい」など具体的に。 建設予定地 ※既に土地をお持ちの方のみご記入下さい。 状態 ： 更地 古家あり 所有者 ： 自己所有 親所有 住所 ： 北海道青森県岩手県 宮城県秋田県山形県 福島県茨城県栃木県 群馬県埼玉県千葉県 東京都神奈川県新潟県 富山県石川県福井県 山梨県長野県岐阜県 静岡県愛知県三重県 滋賀県京都府大阪府 兵庫県奈良県和歌山県 鳥取県島根県岡山県 広島県山口県徳島県 香川県愛媛県高知県 福岡県佐賀県長崎県 熊本県大分県宮崎県 鹿児島県沖縄県国外 （市群区町村名） （町名及び番地） 希望入居時期＊ 至急 半年以内 1年以内 2年以上 未定 ■以下は、土地探しからご依頼の方のみご記入ください。 希望エリア ※「地域」「沿線」「校区等」のいずれかをご記入ください。 ［１］地域 奈良市 大和高田市 大和郡山市 天理市 橿原市 桜井市 生駒市 香芝市 葛城市 山辺郡 生駒郡 磯城郡 北葛城郡 京都府南部 大阪府 その他 未定 ［２］沿線 線  駅 ［３］校区等 ■以下は、資金についてお聞かせください。 ご予算 ※土地のご予算は購入される方のみご記入ください。 建物： 円 土地： 円 支払条件 月額 ： 円/月 ボーナス ： 円/回 資金面 自己資金 ： 万円 その他 ： 万円 年収 ： 万円    万円 ■以下に、当社からのご連絡方法をご指示ください。 ご希望のご連絡方法＊ 電話 メール 郵送 FAX 上記の回答に合わせて、電話番号・メール・住所・FAX番号のいずれかをご記入ください。 ［1］電話番号   （記入例）0742-25-0111 ※希望曜日・時間帯があればご記入ください。 ［2］住所 郵便番号 ： 都道府県名 ： 北海道青森県岩手県 宮城県秋田県山形県 福島県茨城県栃木県 群馬県埼玉県千葉県 東京都神奈川県新潟県 富山県石川県福井県 山梨県長野県岐阜県 静岡県愛知県三重県 滋賀県京都府大阪府 兵庫県奈良県和歌山県 鳥取県島根県岡山県 広島県山口県徳島県 香川県愛媛県高知県 福岡県佐賀県長崎県 熊本県大分県宮崎県 鹿児島県沖縄県国外 市群区町村名 ： 町名及び番地 ： ［3］FAX番号   （記入例）0742-25-0155 ［4］メールアドレス

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